MDA'nın Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (ACA) Kılavuzu

Nöromüsküler hastalıklarla yaşayan birçok kişi için güvenilir sağlık sigortasına erişim, hayat değiştiren bakımı alıp alamama arasındaki farkı yaratabilir. 2010 yılında yasalaşan Uygun Fiyatlı Bakım Yasası (ACA), Amerika Birleşik Devletleri'nde engelli, kronik hastalığı olan ve önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar.a sahip kişiler için daha güçlü korumalar oluşturdu.

ACA'yı anlamak, nöromüsküler hastalıklarla yaşayan kişilerin bilinçli kararlar almasına, sağlık hizmeti ihtiyaçlarını savunmasına ve yasanın sağladığı korumalara erişmesine yardımcı olabilir.

ACA Nedir?

Bazen Barack Obama'nın başkanlığı döneminde yürürlüğe girmesi nedeniyle 'Obamacare' olarak da adlandırılan ACA, sağlık sigortasına erişimi genişletmek ve hastalar için güvenceleri güçlendirmek amacıyla tasarlanmış federal bir yasadır. Yasa ayrıca, insanların ACA uyumlu sağlık planları satın alıp kaydolabileceği bir pazar yeri de oluşturmuştur.

Georgetown Üniversitesi Sağlık Sigortası Reformları Merkezi'nde Doçent Araştırma Profesörü olan Justin Giovannelli, "ACA, sağlık sigortasının daha iyi çalışmasını sağlamayı amaçlıyordu" diyor. "Bu, daha önce sigorta edinmekte zorlanan insanlar için kapsamı daha erişilebilir, daha uygun fiyatlı ve daha koruyucu hale getirmek anlamına geliyordu."

ACA'dan önce, kronik hastalığı olan birçok kişi uygun fiyatlı, kapsamlı sağlık sigortası edinme konusunda büyük engellerle karşılaşıyordu.

MDA Erişim Politikası Direktörü Joel Cartner, "İnsanlar hamilelikten nöromüsküler hastalık gibi ciddi bir duruma kadar değişen önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar. nedeniyle kapsam dışı bırakılabiliyordu" diyor. "İşverene veya MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. gibi bir sosyal programa bağlı olmayan sağlam bir kapsama sahip olma yeteneği dönüştürücüydü."

Kimler Korunuyor?

ACA, önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar.ı olan bireyler, 26 yaşına kadar ebeveynlerinin sigorta planında kalabilen çocuklar ve bireysel pazar yeri aracılığıyla sigorta satın alan kişiler de dahil olmak üzere ACA uyumlu sağlık sigortası planlarına kayıtlı kişileri korur.

Nöromüsküler hastalık topluluğu için bu korumalar özellikle önemlidir, çünkü önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar. fiziksel engelleri, hareket kısıtlılıklarını, kronik hastalıkları ve ilerleyici nöromüsküler durumları içerir.

Yasanın sizi nasıl koruduğunu anlamak için ACA'nın kendisini, oluşturduğu sigorta pazar yerinden ayırmak faydalıdır.

Yasa

ACA, önemli tüketici korumalarını ve sigorta kurallarını belirleyen ülke çapındaki yasal çerçevedir. Bu gereklilikler, işverenler aracılığıyla sunulan kapsam, bireysel sigorta planları ve birçok devlet destekli program dahil olmak üzere çoğu büyük sağlık sigortası planı için geçerlidir.

Pazar Yeri

İşveren destekli kapsama erişimi olmayan kişilere yardımcı olmak için ACA, Healthcare.gov ve eyalet tarafından işletilen değişim platformları dahil olmak üzere sağlık sigortası pazar yerleri oluşturdu. İnsanlar bir 'Obamacare planı' satın aldıklarını söylediklerinde, genellikle bu pazar yerlerinden biri aracılığıyla bireysel sağlık sigortası satın aldıklarını kastederler.

Justin, "Bunlar, yaşadığınız yere bağlı olarak federal hükümet veya eyaletler tarafından işletilen, doğrudan bir sigorta şirketinden sigorta satın alabileceğiniz devlet işletmeli web siteleridir" diyor.

Sağlık sigortanızı bir işveren aracılığıyla alsALSBeyin ve omurilikteki motor sinir hücrelerinin kaybıyla karakterize, kas erimesi ve güç kaybına yol açan ilerleyici bir nörodejeneratif hastalık.anız da veya bir pazar yeri aracılığıyla kendiniz satın alsALSBeyin ve omurilikteki motor sinir hücrelerinin kaybıyla karakterize, kas erimesi ve güç kaybına yol açan ilerleyici bir nörodejeneratif hastalık.anız da, ACA'nın en önemli tüketici korumalarının çoğu – örneğin önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar.ı olan kişiler için kapsam ve temel sağlık hizmetleri için ömür boyu dolar limitlerinin yasaklanması – sigortanız için geçerlidir.

Ancak, tüm sağlık sigortaları ACA'nın tam korumalarına tabi değildir. Bunlar şunları içerir:

• Kısa Süreli Sağlık Sigortası: İşler arası gibi kapsama boşluklarını kapatmaya yardımcı olmak için tasarlanmış geçici planlar. Bu planların genellikle tüm ACA tüketici koruma kurallarına uyması gerekmez.
• Sağlık Paylaşım Bakanlıkları (HCSM'ler): Üyelerin birbirlerinin tıbbi masraflarını ödemeye yardımcı olmak için fon katkısında bulunduğu inanç temelli kuruluşlar. Yasal olarak sağlık sigortası olarak kabul edilmedikleri için ACA sigorta gerekliliklerine tabi değildirler.
• Sabit Tazminat Planları: Kapsamlı sağlık sigortası sağlamayı amaçlamayan ek poliçeler. Bu planlar, belirli bir hastalık, yaralanma veya hastanede kalış için önceden belirlenmiş bir nakit ödeme yapar.
• Çiftçi Bürosu Planları: Bazı eyaletlerde, çiftçi büroları tarafından desteklenen sağlık yardımları belirli ACA gerekliliklerinden muaftır.

Kronik veya karmaşık tıbbi durumlarla yaşayan kişiler için, bir planın ACA uyumlu olup olmadığını anlamak özellikle önemlidir, çünkü ACA korumaları kapsama erişimi, faydaları ve finansal korumaları etkileyebilir.

ACA'nın Temel Bölümleri

ACA, milyonlarca Amerikalının ihtiyaç duyduğu bakıma erişmesine yardımcı olan kritik korumalar sağlar. Bu önemli güvenceler şunları içerir:

Önceden Var Olan RahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar. İçin Korumalar

ACA'nın en önemli hükümlerinden biri, önceden var olan rahatsızlıklarÖnceden Var Olan RahatsızlıklarBir sağlık sigortası poliçesi satın alınmadan önce teşhis edilmiş veya tedavi edilmiş tıbbi durumlar.ı olan kişiler için sağladığı korumadır. ACA uyumlu planlar sunan sigorta şirketleri, kişinin tıbbi geçmişine bakılmaksızın kapsam sağlamak zorundadır.

Bu, kas distrofisi, spinal müsküler atrofi (SMA)Spinal Müsküler Atrofi (SMA)Omurilikteki motor sinir hücrelerini etkileyerek ilerleyici kas kaybına, güçsüzlüğe ve hareket kısıtlılığına yol açan genetik bir nöromüsküler hastalık., amiyotrofik lateral skleroz (ALSALSBeyin ve omurilikteki motor sinir hücrelerinin kaybıyla karakterize, kas erimesi ve güç kaybına yol açan ilerleyici bir nörodejeneratif hastalık.) veya diğer nöromüsküler hastalıklarla yaşayan bir kişinin, teşhisi nedeniyle yasal olarak kapsam dışı bırakılamayacağı anlamına gelir.

Justin, "Plan satın almak isteyen herkese satmak zorundalar ve 'XYZ durumunu karşılamayacağız' diyemezler" diyor.

ACA ayrıca sigortacıların, önceden var olan bir rahatsızlığı olduğu için insanlardan daha yüksek prim talep etmesini engeller. Ancak, pazar yeri planları farklı kapsama seviyelerinde sunulur – genellikle bronz, gümüş, altın ve platin kademeleri olarak adlandırılır – ve bunlar primler ile cepten ödeme maliyetleri açısından farklılık gösterir. Sonuç olarak, karmaşık sağlık hizmeti ihtiyaçları olan kişiler, daha kapsamlı kapsam sundukları için daha pahalı planları seçebilirler.

Esansiyel Sağlık HizmetleriEsansiyel Sağlık HizmetleriACA kapsamında sigorta planlarının kapsaması gereken, ayakta tedavi, acil servis, hastaneye yatış, reçeteli ilaçlar gibi 10 temel tıbbi kategori.

Yasanın bir diğer önemli kısmı, esansiyel sağlık hizmetleriEsansiyel Sağlık HizmetleriACA kapsamında sigorta planlarının kapsaması gereken, ayakta tedavi, acil servis, hastaneye yatış, reçeteli ilaçlar gibi 10 temel tıbbi kategori.nin kapsamıdır – sigorta planlarının kapsaması gereken 10 geniş tıbbi kategoriden oluşan temel bir paket olup, poliçelerin temel bir kapsam yerine kapsamlı bakım sağlamasını garanti eder:

• Ayakta hasta hizmetleri (ayakta tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale.)
• Acil servisler
• Hastaneye yatış
• Laboratuvar hizmetleri
• Doğum ve yenidoğan bakımı
• Ruh sağlığı ve madde kullanım bozukluğu hizmetleri
• Pediatrik hizmetler (ağız ve görme bakımı dahil)
• Reçeteli ilaçlar
• Önleyici ve sağlıklı yaşam hizmetleri ile kronik hastalık yönetimi
• Rehabilitasyon ve habilitasyon hizmetleri ve cihazları

Joel, "Bu, topluluğumuzun gerçekten ihtiyaç duyduğu uzman bakımı ve terapilere erişim gibi birçok faydanın kapsamını sağlar" diyor.

Ancak, ACA korumaları her spesifik tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale. veya ilacın kapsamını garanti etmez. ACA uyumlu planlar genellikle reçeteli ilaçları esansiyel bir sağlık hizmeti olarak karşılamak zorunda olsa da, sigortacılar hangi ilaçların ve hangi koşullar altında karşılanacağını belirlemek için hala formülerler, ön onay gereklilikleri ve diğer kapsama kurallarını kullanabilirler. Hastalar ve sağlayıcıları bazen belirli tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale.ler için istisnalar talep etmek veya itirazda bulunmak zorunda kalabilirler.

Yıllık veya Ömür Boyu Limit Yok

ACA'dan önce, bazı sigorta planları her yıl veya bir kişinin ömrü boyunca tıbbi bakım için ödeyecekleri miktarı sınırlıyordu. Karmaşık tıbbi ihtiyaçları olan kişiler için bu limitlere hızla ulaşılabilirdi. ACA, neredeyse tüm iş tabanlı ve pazar yeri planlarında esansiyel sağlık hizmetleriEsansiyel Sağlık HizmetleriACA kapsamında sigorta planlarının kapsaması gereken, ayakta tedavi, acil servis, hastaneye yatış, reçeteli ilaçlar gibi 10 temel tıbbi kategori. için yıllık ve ömür boyu kapsama limitlerini ortadan kaldırarak, insanların finansal bir sınıra ulaşma korkusu olmadan bakım almaya devam etmelerini sağlamaya yardımcı oldu.

MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. Genişlemesi

ACA, birçok eyalette MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. uygunluğunu genişleterek daha fazla düşük gelirli yetişkinin kapsamlı sağlık sigortasına hak kazanmasını sağladı. Genişlemeyi benimseyen eyaletlerde, federal yoksulluk seviyesinin %138'ine kadar geliri olan yetişkinler (2026'da yılda yaklaşık 22.025 dolar), çocukları olmasa veya engellilik nedeniyle hak kazanmasalar bile MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. için uygun hale geldi.

Nöromüsküler hastalıkları veya engelleri olan birçok kişi için MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program., özel sigortanın tam olarak karşılamayabileceği ev ve toplum temelli hizmetler ile kişisel bakım yardımı dahil olmak üzere uzun vadeli hizmet ve destekleri karşılamak için önemlidir.

Yasadan önce, işveren destekli sağlık sigortası almayan ve katı MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. uygunluk gerekliliklerini karşılamayan birçok yetişkinin genellikle uygun fiyatlı kapsama seçenekleri azdı.

Justin, "MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. genişlemesi, özellikle kronik hastalığı veya sürekli bakım ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyan karmaşık tıbbi ihtiyaçları olan kişiler için milyonlarca insan için önemli bir kapsama kaynağı ve ACA'nın en önemli reformlarından biri haline geldi" diyor.

Çoğu eyalet MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program. genişlemesini benimsemiş olsa da, Teksas ve Florida gibi bazıları katılmamayı tercih ederek, bir kişinin yaşadığı yere bağlı olarak uygunlukta farklılıklar yarattı. Yine de Justin, "Katılımcı eyaletler, birçok kişinin kayıt olduğunu, bakımlarını kullandığını ve sonuç olarak kapsama ve bakıma iyi erişim sağladığını gördü" diyor.

Pazar Yeri Kapsamı İçin Finansal Yardım

ACA ayrıca, birçok kişinin pazar yeri aracılığıyla satın aldıkları sağlık sigortasını karşılamasına yardımcı olmak için finansal yardım programları oluşturdu. Hane gelirine bağlı olarak, bazı bireyler ve aileler aylık primleri düşüren veya cepten ödeme sağlık maliyetlerini azaltan sübvansiyonlara hak kazanabilir. Bu sübvansiyonlar, MedicaidMedicaidAmerika Birleşik Devletleri'nde düşük gelirli bireylere ve ailelere, engellilere ve yaşlılara sağlık hizmeti sağlayan federal ve eyalet ortaklığında yürütülen bir program.'e hak kazanmak için çok fazla kazanan ancak yine de özel sigorta için ödeme yapma konusunda yardıma ihtiyaç duyan kişilere yardımcı olabilir.

ACA Nasıl Çalışır?

Kapsama kaydolmaktan uzman bakımı ve devam eden tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale.lere erişime kadar, ACA'nın korumaları sağlık hizmeti deneyiminin neredeyse her aşamasını etkiler.

İş değişikliği, erken emeklilik veya azaltılmış çalışma saatleri nedeniyle işveren destekli sigortasını kaybeden biri, sigortasız kalmak yerine Healthcare.gov veya bir eyalet pazar yeri aracılığıyla sigorta satın alabilir. Healthcare.gov'da tüketiciler planları karşılaştırabilir, aylık primleri ve cepten ödeme maliyetlerini inceleyebilir ve finansal yardıma hak kazanıp kazanmadıklarını belirleyebilirler.

Nöromüsküler hastalıklarla yaşayan kişiler ve bakıcıBakıcıHastalığı veya engeli nedeniyle başkasına bağımlı olan bir kişiye fiziksel, duygusal veya pratik destek sağlayan kişi.ları için bu uygun fiyatlı kapsama erişimi özellikle önemli olabilir.

ACA navigatörleri olarak bilinen eğitimli profesyoneller, tüketicilere sigorta seçeneklerini anlamalarında ve pazar yeri planlarına kaydolmalarında yardımcı olmak için mevcuttur. Bu uzmanlar, insanların maliyetleri karşılaştırmasına, faydaları gözden geçirmesine ve tıbbi ihtiyaçlarına en uygun planları belirlemesine yardımcı olabilir.

Joel, "Bir ACA planına kaydolmak istiyorsanız navigatörlerinize güvenin" diyor.

Bir navigatör bulmak için Healthcare.gov veya eyaletinizin ACA pazar yeri web sitesini ziyaret edin.

Haklarınızı Savunmak

İnsanlar ACA planları kapsamında hala ön onay gereklilikleri, tıbbi gereklilik anlaşmazlıkları ve belirli tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale.ler üzerindeki kısıtlamalar dahil olmak üzere kapsama zorluklarıyla karşılaşabilirler. Uygun fiyatlı bir plan bulmak da bazı aileler için bir zorluk olmaya devam etmektedir.

Joel, "Uygun fiyatlılığın yanı sıra, bu sigorta planlarının, temel sağlık hizmetleri açısından daha yüksek standartlara tabi olsalar da, hala özel sigorta şirketleri tarafından işletildiğini belirtmek önemlidir" diyor. "Bu nedenle, hala ayrımcı plan tasarımı, belirli tedaviTedaviBir hastalığı veya yaralanmayı iyileştirmek için uygulanan tıbbi müdahale.lerin kapsam dışı bırakılması gibi durumlar görüyoruz."

Uzmanlar, haklarınızı anlamanın – sigorta retlerine nasıl itiraz edileceği ve potansiyel ihlallerin nasıl rapor edileceği dahil – yasanın korumalarından tam olarak yararlanmak için hayati önem taşıdığını söylüyor.

Joel, "İnsanlara sürekli hatırlattığım bir şey var ki, hiçbir ret, gerçekten son olana kadar nihai değildir" diyor. İtirazların etkili olabilmesine rağmen çok az kişinin sigorta retlerine itiraz ettiğini belirtiyor. Sağlık politikası araştırma kuruluşu KFF'ye göre, Healthcare.gov tüketicileri 2021'de reddedilen ağ içi taleplerin %1'inden daha azına itiraz etti; ancak, itiraz edilen retlerin yaklaşık %40'ı bozuldu.

ACA kapsamındaki haklarınızın ihlal edildiğini düşünüyorsanız şunları yapabilirsiniz:

• Sigorta şirketinin kararına itiraz edin. Çoğu sağlık planının, bir kapsam veya ödeme reddine itiraz edebilmeniz için dahili bir itiraz süreci sağlaması gerekmektedir.
• Bağımsız bir dış inceleme talep edin. Sigortacınız reddi onaylarsa, kararın sigorta şirketiyle bağlantısı olmayan bağımsız bir üçüncü tarafça incelenmesi hakkına sahip olabilirsiniz.